Dit boek is al een tijdje uitverkocht en "out of print" (bestaat daar een goede Nederlandse term voor?), maar vlak nadat ik erop opmerkzaam werd gemakt door "Veilig en Verantwoord Werken", lukte het me om een tweede handse op te kop te tikken. Voor hen die minder gelukkig zijn: bij het COT (waarvan de schrijver mede oprichter is), kan men wellicht nog een kopie bemachtigen.

Wat mij extra benieuwd maakte naar de kwaliteiten van dit boek, was dat dit werkje uit 1992 is, en daarmee net zo oud is als mijn werkzame leven als veiligheidskundige (met binnen een maand als 'aftrap' de treinramp te Hoofddorp en daarvoor Bijlmer, die overigens beide niet in dit boek voorkomen). Het geeft dus een aardige vergelijking wat er in de periode is gebeurd en of er iets met de lessen uit het boek is gebeurd. In de tussentijd is natuurlijk veel veranderd: er is een aantal spraakmakende rampen geweest (waaronder dus Hoofddorp, Bijlmer, Enschede, Volendam, ...), de Nederlandse Spoorwegen zijn opgesplitst en uit de Spoorweg Ongevallen Raad (waarvan we in het boek een leuk stukje ontstaansgeschiedenis kunnen lezen) is eerst de Raad voor Transportveiligheid en nog later de Onderzoeksraad voor Veiligheid voortgekomen.

Om overigens met de laatste te beginnen: de wens van Van Vollenhoven om tot een dergelijk instituut te komen wordt in een voetnoot van het boek genoemd. Van Duin is daar wat sceptisch over (hij doet overigens zelf ook de suggestie in zijn samenvattend/conclusie hoofdstuk), maar blijkt achteraf ongelijk te krijgen in zijn vermoeden dat een dergelijke instantie nogal 'juridisch' te werk zal gaan. Een van de grote en goede verworvenheden van de OVV is toch hun onafhankelijkheid en doelstelling om voor veiligheidsverbetering te gaan, en dat sluit juridische toestanden juist uit. Helaas kunnen we (soms) ook opmerkingen plaatsen bij hun kwaliteiten als onderzoekers, maar vooruit...

Achtereenvolgens komen aan de orde:

• Een korte inleiding, met daarin de kernvraag ("leert de overheid van rampen"),
• Een bespreking van kennis over rampen en ook de geschiedenis van ramponderzoek,
• Oorzaken van rampen, waarbij onderscheid wordt gemaakt in 3 stromingen, te weten: 1) Menselijk falen (gebaseerd op de Leidse prof Wagenaar - gek genoeg lijkt het also Van Duin niet van Reason of Rasmussen gehoord heeft, hoewel de eerste wel voorkomt in de literatuurlijst); 2) de incubatietijd van een ramp/ongeval (Van Duin gebruikt overigens continue ongeluk en ongeval doorelkaar), gebaseerd op Turner; en 3) het systeemfalen volgens Perrow, ofwel de 'normale ongevallen'.
• Wat is organisationeel leren, gebaseerd op een aantal theorieën,
• Het uitgewerkte onderzoeksontwerp en bespreking van een zevental rampen uit de jaren 60, 70 en 80 uit de drie 'categorieën' spoorwegongevallen (waaronder Harmelen), hotelbranden en industriële rampen.
• Vervolgens wordt een zogenaamde 'tweede dimensie' toegevoegd: met name wordt gekeken naar fouten in de preparatie en bestrijding,
• De lessen uit buitenlandse rampen (prominente plaats hebben hier Seveso, maar vooral Tsjernobyl),
• Een samenvatting en conclusie ten aanzien van het lerende vermogen van de overheid. Om de sluier maar gelijk te lichten: dat blijkt stukken positiever dan men wellicht zou denken! Tevens worden bestaande leerbarrieres besproken en typen leerprocessen met hun kenmerken, die alle positieve en negatieve kanten hebben.

Al met al een boeiend boek. Met bijzonder interesse heb ik de stukken over de spoorongevallen, en dan vooral de hele geschiedenis rondom ATB (waar wellicht niet de beste of meest optimale keuzes zijn gemaakt) en de DSM ramp in 1975 (die ikzelf op minder dan een kilometer afstand heb meegemaakt in de schoolbank van de Barbaraschool in Neerbeek!), gelezen. De beschrijvingen van de ongevallen en afhandeling is behoorlijk goed en ook de achtergronden worden goed weergegeven. Fascinerend is de ATB geschiedenis als illustratie van de cultuur en samenwerking bij en tussen NS (en haar navolgers) en Verkeer & Waterstaat, alsmede voor het fenomeen 'entrapment' (niet de juridische variant, maar waar men niet meer om eenmaal genomen besluiten terug durft te komen om redenen als gezichtsverlies of al gedane investeringen).

Stukken minder vind ik de beschrijving van de oorzaken van de hotelbranden. Wat hier als achterliggende oorzaken wordt gepresenteerd is zeker geen oorzaak voor de brand op zich, maar slechts voor de uiteindelijke gevolgen. Feitelijk is dit een aanzet voor wat Van Duin even later als 'tweede dimensie' introduceert. Dit wordt overigens prima geillustreerd aan de hand van de Exxon Valdez, waar de factoren die geen oorzaak zijn, maar de ramp verergeren (bv. bezuinigingen, belabberde voorbereiding, papieren veiligheid) sterk worden weergegeven.

Naar aanleiding hiervan: een van de lessen van dit boek is om bij onderzoek naar ongevallen ook aandacht te besteden aan de afhandeling ervan en daaruit lessen te trekken. Ik denk dat ik voor alle HEACH-ers spreek als ik zeg dat die aanbeveling ook door de HEACH-ers unaniem wordt gedeeld. En niet alleen door ons. Ik denk ook even aan het boek “Managing The Unexpected”: daar wordt het advies gegeven om te zorgen dat een organisatie "more resilient" wordt. Van Duin concludeert dat de overheden vooral proberen te leren op gebied van preventie, maar dat er tevens energie gestoken moet worden in het verbeteren van de reddings- en herstelfase, waardoor de veerkracht wordt vergroot.

Al met al een zeer aanbevelenswaardig boek - ook na 15 jaar nog. Ik heb lang getwijfeld, maar denk dat het net niet op de 'verplichte lijst' hoort. Maar het scheelt niet veel... Dikke aanrader!

De tekst van de achterflap zegt overigens:

Wij leven in een rampgevoelige samenleving. In de afgelopen decennia deden zich in Nederland verscheidene grootschalige ongelukken en rampen voor. Leerden wij nou wat van deze gebeurtenissen? Werd de Nederlandse samenleving nu veiliger? Trachtten organisaties structureel verbeteringen aan te brengen, of leerden wij uitsluitend per ongeluk?

Van rampen leren laat zien wat (verheids)organisaties leerden van spoorwegongevallen, hotelbranden en industriële rampen. In dit boek staan zeven Nederlandse ongelukken en rampen uit deze periode centraal, waaronder de Spoorwegramp bij Harmelen (1962), de brand in hotel Polen in Amsterdam (1977) en de industriële ramp bij DSM (1975). In de studie komen ook verschillende buitenlandse rampen aan de orde. Van rampen leren geeft inzicht in de wijze waarop rampen ontstaan, hoe hulpverleners reageren en hoe vervolgens getracht wordt nieuwe rampen te voorkomen. Het boek tracht een brug te slaan tussen risicomanagement en crisis- en rampmanagement.

ISBN 90-71504-15-8