Sorry - So far I’ve only a Dutch review that I wrote about a decade ago... And I must say that I’ve come to appreciate the book (or at least the thoughts in the book) more than I did back then.

Hier hebben we een klassieker uit de veiligheidskundige literatuur. Het orgineel is uit 1984, ik heb de (lichtelijk uitgebreide) 1999 versie gelezen. En tja, hoe ga je om met een klassieker waar je eigenlijk niet verschrikkelijk van onder de indruk bent... Ter illustratie hiervan: ik heb ontzettend veel bijgeschreven in de kantlijn. Soms doe ik dat als ik ergens heel erg mee eens ben, in de meeste gevallen (zoals hier) echter bij wijze van 'discussie' met de auteur...

Perrow poneert in het boek zijn 'normal accident' theorie, waar ik grotendeels wel in mee kan gaan, maar mijn tenen krullen bij het begrip, vooral omdat het ontzettend verkeerde associaties oproept. Wat Perrow eigenlijk bedoelt te zeggen, is natuurlijk dat het haast onvermijdelijk is dat in complexe systemen incidenten gebeuren, en als de gevaren van het systeem in kwestie maar groot genoeg zijn (bv. kernenergie, chemie, DNA technologie) een ramp op termijn ook onvermijdelijk is. Zover eens, maar dat maakt het m.i. nog niet normaal. Gelukkig bezigt Perrow in het boek heel vaak de betere term 'system accident'.

Tweede punt van kritiek is Perrow's relatie tot risico-analyse (risk assessment). En ik krijg niet echt een helder beeld wat zijn hoofdbezwaar eigenlijk is, de methodieken op zich, de motieven van sommige risico-analisten, of het misbruik dat kan voorkomen. Hoewel Perrow best een aantal verstandige dingen zegt (het gaat om meer dan alleen de 'body count', er zijn ook bv. sociale factoren) vind ik zijn betoog daar niet erg sterk.

Mij derde, en wellicht belangrijkste, punt van kritiek: wat kunnen we nu eigenlijk van dit boek leren. Een paar kleine (en zeker niet onbelangrijke) dingen zeker zoals het concept van tight en loose coupling en complexiteit. De belangrijkste boodschap die echter door het boek loopt: sommige dingen zijn heel erg gevaarlijk en het gaat ooit fout. Wel, om bang te worden kun je beter de krant lezen (die leest ook vaak makkelijker, de schrijfstijl komt op mij wat taai over, maar dat terzijde). Perrow doet wel een aanbeveling om hoe we zouden kunnen omgaan met 'hi-risk technologies', maar die heeft in de praktijk weinig waarde ben ik bang, hoewel ik het met zijn gedachtegang grotendeels eens ben: sommige zaken zouden we moeten stoppen, andere reduceren en de rest proberen te verbeteren.

Is het dan allemaal droefenis? Zeker niet! Om te beginnen moet ik zeggen dat het boek beter wordt naarmate het vordert (even afgezien van het postscript dat van academische verwijzingen aan elkaar hangt). Ook in dit boek vinden we weer veel voorbeelden en casebeschrijvingen. Er is veel overlap in casussen met het eerder op deze plaats besproken "Inviting Disaster" (waarin "Normal Accidents" regelmatig wordt geciteerd). Mijns inziens zijn de beschrijvingen in "Inviting Disaster" een stuk smakelijker, en soms ook helderder. Echt goed zijn bij Perrow de beschrijvingen van Three Mile Island en Apollo 13. Zeer vermakelijk is het stuk over onderzoek (of wat daarvoor moet doorgaan) van ongevallen in de mijnindustrie (teneur: blame the victim) en opvallend de kritische behandeling van de FAA! Daarnaast kristalliseert naarmate het boek vordert één zeker niet onbelangrijke basisoorzaak uit een groot aantal casussen in verschillende branches: production pressure - de schoorsteen moet roken, desnoods ten koste van veiligheid!

Dus, concluderend: dit is een klassieker waar je eigenlijk kennis van genomen zou moeten hebben. Aan te bevelen is echter om eerst een groot aantal betere, en belangrijkere boeken te lezen. Of zorg dat je ergens een goede samenvatting vind. Op de balans nice to know/need to know zitten we met "Normal Accidents" wat mij betreft aan de 'nice' kant.

I’ve read the 1999 paperback: ISBN 0-691-0012-9