Sorry, so far only a Dutch review that I wrote a couple of years ago. Will try to do an update in English when I find the time...
Wie me kent weet dat ik geen enorme fan ben van Tripod, althans niet van de te strikte toepassing ervan (en dan doel ik met name op Tripod Beta, het incidentonderzoeksdeel) en al helemaal niet van het commerciële geurtje dat er omheen zweeft. Het gedachtegoed dat achter Tripod steekt, echter, is ijzersterk - en dat geldt voor het geheel, zowel Delta als Beta (waarbij me bij Beta het energie-object-gevolg idee aanspreekt, omdat het een simpel en krachtig aanknopingspunt geeft om een onderzoek te starten of te vervolgen). Mijn boodschap over Tripod is eigenlijk ook altijd: handel "in de geest van" en zorg dat je er een cursus in heb gehad - met name dat laatste is belangrijk, want ik heb te veel gevallen gezien waar dingen compleet uit hun verband worden getrokken.
Anyway, ik heb er een tijdje naar moeten zoeken, want Amazon en andere boekhandels hebben het boekwerk gek genoeg niet standaard op voorraad, maar eindelijk is het me gelukt om mijn handen op een exemplaar van deze 'Tripod bijbel' te leggen (mocht je een eigen willen hebben, gewoon even bij Tripod Solutions kijken).
Om het maar gelijk vooraf te zeggen: dit boek behoort beslist bij de verplichte kost van veiligheidskundigen (en anderen die zich met de beheersing van risico's in de wijdste zin des woords bezig houden), al kun je je voor het écht verplichte gedeelte eigenlijk beperken tot de hoofdstukken 1 t/m 7 plus 12. Het boek leest - ondanks zijn wetenschappelijke oorsprong - ook nog eens heel prettig en vlot (de eerste 3 hoofdstukken heb ik op één avond gedaan!) en het Engels is makkelijk te lezen, hoewel niet geheel foutloos. Laten we even naar de highlights (en wat kritiekpuntjes) kijken:
Hoofdstuk 1: een korte introductie. Leuk: de vergelijking van verschillende risk assessment methodieken.
Hoofdstuk 2: bespreekt statistieken, wat je er wel en niet mee kunt, of moet, doen. Erg interessant: de zin en onzin van de beroemd/beruchte LTIF (lost time injuries frequency) en de benodigde sampling periodes om iets zinnigs te zeggen. Voor veel bedrijven moet dat een pijnlijk stukje zijn... Ook de kritische beschouwing van de pyramides kan een ontnuchterend effect op menigeen hebben...
Hoofdstuk 3: gaat over incidentonderzoek, methodes en criteria voor methodieken. Er is een zeer uitgebreide en goede bespreking van gebeurtenisbomen. Wel enigszins verbazingwekkend is dat Groeneweg na deze uitgebreide beschrijving van het gebruik van gebeurtenisbomen niet ontzettend positief is over deze methode (op wetenschappelijke gronden). Je vraagt je af waarom er dan toch zoveel papier en moeite aan wordt besteed... Hoe dan ook is het een prima "how to" leidraad met veel waarschuwingen omtrent beperkingen en juist gebruik.
Wat teleurstellend: het zeer beknopte en oppervlakkige stuk (3.2.2) over "Theories behind techniques". Daar houdt de tekst niet wat de titel belooft! Ook teleurstellend: in de introductie van het hoofdstuk geeft Groeneweg aan "an overview of the development of the thinking about accidents" te willen geven, maar na lezing van het hoofdstuk moet je concluderen dat hij dat in het geheel niet waarmaakt, mocht je op zoek zijn naar iets dergelijks kun je al beter in het boek van Urban Kjellen gaan kijken.
Hoofdstuk 4: een wat droog hoofdstuk over 'categorization'. Wel goed om te lezen voor begrip van latere materie, maar zoals gezegd, droog.
Hoofdstuk 5: belicht wat highlights uit de theorie over chaos en fractals (zoals het butterfly effect) en verbindt deze met incidentonderzoek en risicobeheersing. Leuk.
Hoofdstuk 6: bespreekt Human Error. Natuurlijk is het beter om gewoon gelijk Reason te lezen over dit onderwerp (hetgeen Groeneweg trouwens volmondig toegeeft), maar het is een prettig hoofdstuk om door te nemen, dat een zeer goede introductie in het onderwerp geeft en daarnaast een aantal alternatieve (deels verouderde, maar hardnekkige) nep-theorieën bespreekt, zoals astrologie, bioritme, brokkenmakers, psychoanalytische relaties met incidenten en kritische kanttekeningen bij sommige manieren van een behaviour based approach. Na de goede samenvatting van Reason's werk (o.a. GEMS), is er een bespreking van methodes hoe menselijk gedrag wel (succesvol) te beïnvloenden is.
Kritische kanttekening bij dit hoofdstuk (en andere stukken van het boek), met name naar aanleiding van Jop's opmerking over root-causes op blz 153: af en toe komt het allemaal erg wijsneuzerig wetenschappelijk over, want je moet nu eenmaal in de praktijk ergens een grens trekken. In een lab of model kun je eindeloos doorgaan. Dat je door die grenzen soms dan wat minder wetenschappelijk en dus in de ogen van wetenschappers onbetrouwbaar bent (maar wel pratisch toepasbaar) is een risico dat je loopt!
Hoofdstuk 7: herbergt feitelijk de kern van het boek waarin de informatie van de eerste 6 hoofdstukken samenvloeit tot de Tripod filosofie en theorie. De uitleg van de oorsprong van de BRF'n is absoluut een minpuntje - vooraf zijn diverse zaken als onvoldoende wetenschappelijk en betrouwbaar (langdurig) afgekat, en de BRF'n blijken uit niet veel meer dan een brainstormsessie te zijn voortgekomen... Tja, da's wel erg makkelijk opeens. Ondanks allerlei bewijsvoering over betrouwbaarheid in komende hoofdstukken komt dit toch wat inconsequent over... Wat me tevens enorm stoort is de overvloedige reclame blabla over hoe "vernieuwend" en "anders" dit allemaal wel niet is. Deze verkooppraatjes passen niet in een boek met zulke wetenschappelijke oorsprong en pretenties! Door de (te) uitvoerige beschrijving van Tripod Delta zakt het hoofdstuk een beetje in en verliest het de spanningsboog...
Ook blijft Groeneweg net iets te veel en te lang hakken op zijn nogal academische punt van "oneindig veel oorzaken" en "talloze mogelijkheden". Ik heb het gevoel dat hij dit, nogmaals, erg academische punt op een drammerige wijze blijft benadrukken om zijn eigen punt sterker te maken. Geen enkel onderzoek zal "oneindig veel" oorzaken vastleggen vanwege praktische beperkingen, en inderdaad: een onderzoek is daarmee erg gevoelig voor de invloed van de onderzoeker in kwestie (wat Jop terecht aangeeft) en daardoor eigenlijk onvolledig en onbetrouwbaar. Vanuit wetenschappelijk standpunt. Veel staat en valt dus met de kwaliteit van de onderzoeker om voor de praktijk iets waardevols op te leveren dat ook nog "redelijk" betrouwbaar is vanuit wetenschappelijk oogpunt. M.i. belicht Groeneweg die menselijke kant helemaal niet en probeert daartegen een zo betrouwbaar mogelijke methode te ontwikkelen - waarvan we natuurlijk weten dat die niet onfeilbaar kan zijn vanwege de mensen die hem gaan gebruiken. Hetgeen Groeneweg ook in ander verband voldoende benadrukt: een fool-proof systeem is niet te bouwen. En helaas, de voorbeelden in Tripod-verband zijn legio...
Hoofdstuk 8: gaat in op de onderzoeken om validiteit, betrouwbaarheid en haalbaarheid van de Tripod Delta methodiek aan te tonen en verbeteren en wat praktijktesten bij Shell. Voer voor liefhebbers, nauwelijks voor hen die echt geïnteresseerd zijn in de toepassing in de praktijk. Kan dus door de meesten zonder problemen worden overgeslagen (lees gewoon de conclusies!). Dit hoofdstuk levert overigens min of meer wel het antwoord achteraf op mijn kritiekpuntje over de BRF'n hierboven. Wie verder geïnteresseerd is in de toepassing van Tripod Delta moet vooral ook even bijlages 4 t/m 6 lezen.
Hoofdstuk 9: behandelt de onderzoeksmethodieken van Tripod. Interessant is het citaat van de ILO waarmee het hoofdstuk opent: "No useful purpose will be served bij citing circumstances which cannot be prevented: hence carelessness, negligence, absentmindedness and the like should not be considered as main accident causes". Uit 1983 al! Die wijsheid is helaas bij veel mensen nog niet geland...
Interessant is de bespreking en vergelijking van de drie incidentonderzoeksmethodieken binnen het Tripod repertoire: TRACK, TRIQ en Tripod Beta. Grappig ook dat bijna iedereen altijd Tripod in relatie brengt met incidentonderzoek, terwijl Groeneweg in dit boek duidelijk laat blijken de Delta methodiek veel belangrijker en beter te vinden! Anyway, ik ben helemaal niet van de checklist-gebaseerde aanpak van TRACK gecharmeerd - hoe positief de voordelen ook worden neergezet. Onvoldoende wordt ook naar mijn smaak neergezet (door het hele boek overigens!) hoe belangrijk het is dat in een incidentonderzoek de relatie van de oorzakelijke factoren keihard en glashelder moet zijn en dat niet "in het wilde weg" verbeterpunten gevonden moeten worden - dat is namelijk een andere tak van sport dan incidentonderzoek!
De 'snelle' methode TRIQ (zie voorbeeld in appendix 3 van het boek) herbergt met name dit gevaar, namelijk dat in het wilde weg BRF'n worden aangewezen, die wellicht spelen in een organisatie, maar geen relatie hadden met het incident. Terecht is Groeneweg's waarschuwing op blz 371: "TRIQ gives only a quick scan an cannot replace a full blown Tripod accident analysis", maar helaas nemen onvoldoende onderzoekers deze ter harte!
Tripod Beta is de derde, en meest bekende, methodiek. Verrassend en wat ontnuchterend is de cunclusie na lezing van dit hoofdstuk: Tripod Beta is vooral een veredelde manier van barriere analyse, en dat heb ik altijd een ongelofelijk slechte manier van incidentonderzoek gevonden (omdat het bovengemiddeld uitnodigt tot de bovengenoemde counterfactual valkuil). E.e.a. wordt geïllustreerd met een voorbeeld, waarin een vergelijking met TRACK wordt gemaakt, maar feitelijk is dit voorbeeld zo lachwekkend (maar helaas niet als grap bedoeld!) dat het eerder als anti-reclame moet werken bij iedere nuchterdenkende lezer! Ook vind ik hier duidelik argumenten voor mijn bovenstaande punt dat veel staat en valt met de kwaliteit van de gebruiker - een "betere" onderzoeker had absoluut de missers die Groeneweg noemt wel in zijn boom verwerkt en de flauwekul over een "ontbrekende procedure over niet rennen" en "niet dragen van kniebeschermers bij laboratorium werk" (ja, het staat er echt!) niet opgenomen, behalve om collega's aan het lachen te maken.
Al met al vind ik hoofdstuk 9 wat teleurstellend, ik had er veel meer van verwacht. Wel goed om van de "uitvinder" te horen wat de verschillen zijn van de diverse werktuigen. Overigens bevat appendix 2 een extra (en beter, zij het niet perfect) voorbeeld van het gebruik van Tripod bij incidentonderzoek.
Hoofdstuk 10: geeft aan dat gezondheid net zo te managen is als veiligheid of kwaliteit. Tja, open deur voor velen, hoop ik! Het hoofdstuk toont een relatie tussen gezondheid op werk en BRF'n aan en de toepasbaarheid van Tripod Delta hiervoor. Prima.
Hoofdstuk 11: beschrijft wat elementen die helpen bij het elimineren van 'latent failures' en een link naar managementsystemen. Had wat gestructureerder kunnen zijn en komt (met slechts 8 pagina's) wat afgeraffeld over. Hopelijk wordt dat beter uitgewerkt in een toekomstige uitgave? Het stuk rondom de Challenger ramp op blz 409 is trouwens een tenenkrullend staaltje van spelen met woorden om een puntje te scoren (wellicht wordt die indruk gewekt door ontbreken van een onderbouwing, want misschien is het commentaar wel terecht, maar niet af te leiden uit de tekst). Jammer.
Hoofdstuk 12: besluit het boek met een prima samenvatting. IJzersterk is de vergelijking van bedrijven met een voetbalteam: "Management should realize that soccer is a teamsport: splitting up a team in eleven independent business units, each with their own responsibility and accountability structure and own targets might be financially very profitable but is not without dangers"... Amen. Gebruik dit voorbeeld vooral regelmatig!
ISBN 90-6695-140-0 (5th edition, 2002)
